Questo articolo affronta un aspetto che molte strutture sanitarie private sottovalutano: la polizza assicurativa. Non è sufficiente averne una. La legge esige che quella polizza contenga garanzie precise, rispetti massimali minimi e sia strutturata in modo da funzionare davvero quando arriva il momento critico. Il D.M. 15 dicembre 2023, n. 232 ha finalmente fissato queste regole. Ignorarle è oggi un errore che può costare molto.
La Legge Gelli-Bianco del 2017 aveva stabilito che ogni struttura sanitaria dovesse dotarsi di una copertura assicurativa adeguata. Ma per sette anni “adeguata” è rimasta una parola senza definizione precisa: ogni compagnia proponeva le proprie clausole, ogni struttura stipulava ciò che trovava sul mercato. Il risultato è un panorama di polizze eterogenee, con massimali spesso insufficienti, clausole di esclusione ampie, periodi di copertura corti e buchi temporali che nessuno aveva calcolato.
Il D.M. 232/2023, in vigore dal 16 marzo 2024, ha cambiato le regole. Oggi non basta avere una polizza: la polizza deve rispettare requisiti minimi precisi, stabiliti dalla legge e non derogabili in senso peggiorativo per la struttura o per il paziente. Il termine per adeguarsi era fissato al 16 marzo 2026, anche se secondo alcuni interpreti, per le polizze stipulate dopo l’entrata in vigore del decreto, il termine corretto sarebbe stato fin dall’inizio il 16 marzo 2024. Chi non ha ancora verificato la propria polizza alla luce della nuova normativa si trova quindi in una posizione di rischio concreto.
Un altro aspetto centrale riguarda l’oggetto della copertura assicurativa, cioè quali rischi la polizza deve effettivamente garantire. Sul punto, il D.M. 232/2023 prevede una disciplina molto ampia, costruita per assicurare tutela sia alle strutture sanitarie sia ai professionisti.
Per le strutture sanitarie, la polizza deve coprire la responsabilità per i danni causati ai pazienti e ai lavoratori nello svolgimento dell’attività sanitaria. La copertura comprende non solo i danni patrimoniali, ma anche quelli non patrimoniali, oltre a interessi e spese legali.
Rientrano nella garanzia le attività svolte dal personale che opera presso la struttura a qualsiasi titolo, inclusi professionisti in formazione, ricercatori e soggetti impegnati nella sperimentazione clinica.
La tutela si estende inoltre alle prestazioni erogate in convenzione con il Servizio sanitario nazionale e a quelle svolte tramite telemedicina.
La polizza della struttura deve coprire anche l’attività dei professionisti scelti direttamente dal paziente o operanti in regime di libera professione intramuraria, pure quando non siano dipendenti della struttura, purché la struttura stessa si avvalga della loro attività per adempiere agli obblighi assunti verso il paziente.
Per i professionisti che esercitano in libera professione, invece, la copertura assicurativa deve garantire il risarcimento dei danni causati colposamente ai pazienti nell’ambito del rapporto contrattuale instaurato direttamente con loro.
Infine, per gli esercenti la professione sanitaria che operano all’interno di una struttura, la polizza deve coprire anche il rischio di azioni di rivalsa, surroga o responsabilità amministrativa promosse nei loro confronti dalla struttura sanitaria o dalla compagnia assicurativa dopo il risarcimento del danno al paziente.
La prima novità fondamentale riguarda la struttura della polizza. Il decreto ha reso obbligatorio il modello claims made — espressione inglese che significa “a richiesta fatta”.
Cosa vuol dire in pratica?
Con questo modello, la polizza copre i sinistri per i quali il paziente presenta una richiesta di risarcimento mentre la polizza è in vigore, indipendentemente da quando si è verificato l’errore medico. È molto diverso dal modello tradizionale più conosciuto, in cui la polizza copre solo gli errori commessi durante il periodo di vigenza. La differenza è rilevante: tra un intervento chirurgico e la denuncia del paziente possono trascorrere anche molti anni. Di conseguenza, l’eventuale risarcimento sarà pagato dalla compagnia assicurativa che copre il rischio nel momento in cui viene presentata la richiesta di danni.
Per eliminare eventuali buchi temporali, il decreto impone due garanzie essenziali a favore delle strutture sanitarie.
La prima è la retroattività decennale: la polizza deve coprire le richieste presentate oggi anche per errori commessi fino a dieci anni prima.
La seconda è la copertura postuma decennale: se la struttura cessa definitivamente l’attività, la polizza deve continuare a coprire le richieste che arrivano nei dieci anni successivi.
Queste due garanzie non sono negoziabili, ma ciò non esclude la possibilità di ottenere dalla compagnia assicurativa condizioni più favorevoli.
Un esempio è la cosiddetta deeming clause, una clausola contrattuale che consente all’assicurato di segnalare all’assicuratore fatti o circostanze che potrebbero dare origine, in futuro, a una richiesta di risarcimento. Ai fini della copertura assicurativa, tali segnalazioni vengono trattate in modo analogo a una vera e propria denuncia di sinistro.
Il vantaggio di questa clausola è evidente: la struttura sanitaria può anticipare il momento di apertura del sinistro, che il decreto collega invece alla ricezione della richiesta risarcitoria del paziente. In questo modo, possono assumere rilievo anche situazioni che la stessa struttura ritiene potenzialmente idonee a generare un futuro contenzioso, pur in assenza di una richiesta formale di danni.
Nella pratica, clausole di questo tipo servono spesso a rendere meno rigido il meccanismo della claims made, garantendo maggiore continuità della copertura assicurativa ed evitando possibili vuoti di tutela per fatti già conosciuti ma non ancora sfociati in una domanda risarcitoria. Resta però una previsione di origine esclusivamente contrattuale, non espressamente disciplinata dal legislatore.
Infine, un’ultima precisazione importante: l’assicuratore non può recedere dalla polizza durante la sua vigenza né durante il periodo di ultrattività una volta che sia stato denunciato un sinistro. L’unica eccezione è la reiterata condotta gravemente colposa dell’assicurato, accertata con sentenza definitiva che abbia comportato il pagamento di un risarcimento del danno.
La nozione di struttura sanitaria è prevista dal D.M. 232/2023 che, all’art. 1, lett. h), la definisce come “la struttura sanitaria e sociosanitaria, pubblica o privata, che a qualunque titolo eroga prestazioni sanitarie a favore di terzi”.
La nozione di “esercente la professione sanitaria”, invece, è contenuta nella precedente lett. f), che lo definisce come il “professionista che, in forza di un titolo abilitante, svolge attività negli ambiti delle rispettive competenze, di prevenzione, diagnosi, cura, assistenza e riabilitazione, ricerca scientifica, formazione e ogni attività connessa all'esercizio di una professione sanitaria”.
In particolare, i massimali previsti per le strutture sanitarie sono i seguenti:
Diversi, invece, sono i massimali previsti per gli “esercenti la professione sanitaria”:
Una delle novità più rilevanti introdotte dalla Legge Gelli e ora resa operativa dal D.M. 232/2023 è la cosiddetta azione diretta del paziente. In passato, chi voleva essere risarcito doveva prima citare la struttura in giudizio e solo dopo rivolgersi all’assicurazione. Oggi il paziente danneggiato può agire direttamente nei confronti della compagnia assicurativa, senza passare per la struttura. È la stessa logica della RC auto.
Questo ha conseguenze dirette.
La polizza deve prevedere questa possibilità, e le clausole che la limitano o escludono sono illegittime. La compagnia può opporre al paziente solo le eccezioni espressamente elencate dal decreto: attività non coperta dalla polizza, periodo temporale fuori copertura, mancato pagamento del premio, franchigia. Qualsiasi altra eccezione non è opponibile al paziente: la compagnia deve pagare e poi eventualmente rivalersi sulla struttura.
Avere una polizza conforme non è sufficiente.
Il D.M. 232/2023 impone alle strutture di dotarsi anche di un protocollo di gestione dei sinistri, da inserire obbligatoriamente in polizza, che disciplini in modo preciso come assicuratore e struttura collaborano quando arriva una richiesta di risarcimento: chi fa cosa, in quali tempi, con quali informazioni.
Il protocollo deve essere supportato da un Comitato di Valutazione Sinistri (CVS) che fornisce alla compagnia la valutazione interna del sinistro. Senza questa valutazione, la compagnia non dispone degli elementi per formulare un’offerta al paziente nella fase di conciliazione obbligatoria che precede il giudizio. Il risultato è un contenzioso più lungo e costoso. Va ricordato, inoltre, che le strutture che documentano azioni di gestione del rischio possono ottenere riduzioni del premio assicurativo.
Il decreto prevede anche un obbligo di trasparenza verso il pubblico: le strutture devono pubblicare sul proprio sito web il nome della compagnia assicurativa, le clausole principali e i risarcimenti liquidati negli ultimi cinque anni. È un requisito che molte strutture non rispettano ancora.
L’esperienza applicativa rivela alcune aree di criticità ricorrenti che ogni struttura dovrebbe verificare.
Il buco temporale nel passaggio tra compagnie è il rischio più insidioso. Se una struttura cambia assicuratore senza garantire la continuità retroattiva, gli errori commessi durante la vecchia polizza ma denunciati dopo la scadenza restano scoperti. La retroattività decennale obbligatoria riduce il problema ma non lo elimina per fatti risalenti a più di dieci anni prima.
I massimali insufficienti rispetto al tipo di attività sono un secondo rischio tipico. Una struttura che eroga prestazioni chirurgiche ma ha stipulato una polizza da classe A paga premi più bassi ma, in caso di sinistro grave, paga di tasca propria la differenza.
Le clausole di esclusione troppo ampie sono un altro terreno critico. La legge è esplicita: la polizza deve coprire anche telemedicina, formazione, sperimentazione e ricerca clinica. Le polizze che le escludono sono non conformi.
Il problema della polizza del professionista versus la polizza della struttura è spesso sottovalutato. La struttura risponde contrattualmente verso il paziente; il medico risponde per fatto illecito. Le due polizze coprono fattispecie diverse: una polizza della struttura non copre automaticamente la posizione personale del medico, e viceversa. È essenziale che entrambe siano presenti e coordinate.
Una polizza non conforme al D.M. 232/2023 non è solo un problema contrattuale tra struttura e compagnia: produce effetti diretti sulla responsabilità degli amministratori. Il Codice civile — riformato dal Codice della Crisi — impone agli amministratori di ogni impresa di dotarsi di assetti organizzativi adeguati. Una polizza insufficiente rientra a pieno titolo tra le carenze organizzative che possono fondare un’azione di responsabilità verso chi ha sottoscritto o rinnovato il contratto senza verificarne la conformità.
Il mancato adeguamento ai requisiti del decreto può inoltre incidere sul mantenimento dell’accreditamento sanitario, attraverso le verifiche periodiche previste dall’art. 18, comma 5, del D.M. 232/2023.
L’adeguamento al D.M. 232/2023 non è un obbligo da rinviare. Ogni struttura sanitaria o esercente la professione sanitaria dovrebbe effettuare una verifica strutturata della propria polizza che includa almeno questi controlli:
La verifica richiede competenze specifiche: è consigliabile svolgerla con il supporto di un consulente assicurativo e legale che conosca la nuova normativa. La polizza conforme non è un costo aggiuntivo: è la condizione perché il sistema di copertura funzioni davvero quando serve.
Per questo, al di là dell’obbligo, assume un’importanza centrale il Comitato di Valutazione sinistri: le valutazioni di questo organo nominato da tutte le strutture sanitarie potrebbe assumere un ruolo centrale nelle valutazioni sull’adeguatezza e concreta efficacia delle strutture sanitarie.
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